Remédio para Peyronie, Expansão de Tamanho e Prótese Peniana | EAU22

POR Dr. Paulo Egydio

Congresso-eau-2022Se tem um evento que a comunidade médica urológica não pode deixar de frequentar é o Congresso da Associação Europeia de Urologia. É uma oportunidade única de enriquecer os conhecimentos nessa especialidade médico-cirúrgica e se reunir com estudantes, profissionais e especialistas com interesses em comum.

O 37º Congresso Anual da Associação Europeia de Urologia (37th Annual European Association of Urology Congress) acabou de acontecer e o Dr. Paulo Egydio, que participa todos os anos do evento, marcou presença por lá. 

Neste ano, além de conferir as últimas novidades em sua área de atuação, o Dr. Paulo participou como moderador de uma mesa de debates e ministrou duas aulas relacionadas a Doença de Peyronie e próteses penianas. 

O convite para estas significativas contribuições na programação do Congresso só foi possível graças ao trabalho que vem sendo desenvolvido ao longo dos mais de 20 anos de carreira dedicados ao assunto e ao trabalho que vem sendo realizado na clínica Egydio Medical Center

Sobre a Associação Europeia de Urologia

A Associação Europeia de Urologia (European Association of Urology - EAU) é a principal autoridade urológica no Velho Continente e uma das mais prestigiadas do mundo. Estão sob a sua alçada a prática, pesquisa e educação na área. 

Ao todo, quase 20 mil médicos de diversas partes do mundo fazem parte da EAU - inclusive o Dr. Paulo Egydio.  

A EAU tem como missão aprimorar os cuidados urológicos disponíveis na Europa e em outros países. Para isso, busca padronizar as terapias, estimular a pesquisa e divulgação de resultados, uniformizar o treinamento e a prática dos profissionais, contribuir para a definição de políticas de cuidado e representar os urologistas, entre outras funções. 

Anualmente, a EAU organiza seu Congresso, uma oportunidade para que grandes especialistas possam debater e extrair conclusões sobre os mais diferentes temas da urologia. 

Conheça o Congresso

O primeiro Congresso da EAU foi realizado no ano de 1974, na cidade de Pádua, na Itália. Na época, o modesto evento reuniu 100 médicos e acontecia a cada dois anos. Conforme foi adquirindo relevância, se tornou um evento anual a partir de 1998. Em 2019 - última edição presencial antes da atual -, já eram 10 mil especialistas em urologia reunidos em torno do assunto. 

Neste ano, o Congresso aconteceu em Amsterdã, na Holanda, entre os dias 1 e 4 de julho. Foi o retorno do evento presencial, após duas edições virtuais em face da pandemia. O público mal podia esperar por este reencontro! Porém, uma parte da programação aconteceu on-line, para que aqueles que não puderam viajar aproveitassem a riquíssima programação. 

Entre os destaques, tivemos um programa científico de cirurgia ao vivo, palestras de última geração, discussões de casos e ótimos debates, sem mencionar as diversas publicações com novas pesquisas e inovações. O Congresso também teve cursos voltados a jovens urologistas e a profissionais em busca de atualização. 

Em meio a esse extenso programa, o Dr. Paulo Egydio realizou a moderação de um debate entre especialistas no tratamento da Doença de Peyronie e lecionou aulas com dicas e truques para o aumento de tamanho e calibre do pênis na hora de implantar uma prótese peniana e os melhores acessos para se fazer o implante.

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Debate: tratamento medicamentoso para Doença de Peyronie vale a pena?

A primeira contribuição do Dr. Paulo na 37ª edição do Congresso da EAU foi a moderação da mesa de debates "Existe espaço para tratamentos não-cirúrgicos para a Doença de Peyronie estável em uma era da medicina baseada em evidências?" (Is there in the era of evidence-based medicine a role of non-surgical treatments for the stable Peyronie’s disease?). 

A moderação foi realizada juntamente com um nome de peso: a Dra. Philippa Sangster. Ela atua na Inglaterra e é urologista consultora no King Edward VII's Hospital e no University College London Hospital, onde é a líder em infertilidade masculina. A doutora tem especial interesse na Doença de Peyronie e em disfunção erétil, o que a torna qualificada para a moderação desse debate. 

Médicos urologistas do mundo todo assistiram às discussões. 

Na opinião do Dr. Paulo, o tipo de tratamento indicado para a Doença de Peyronie deve ser sempre individualizado. 

A evolução do Peyronie leva, em média, seis meses. Durante este período, a enfermidade deve ser constantemente acompanhada por um profissional para que o tratamento seja adequado ao estágio em que se encontra a doença. 

Quando a doença está em sua fase inflamatória - que é caracterizada pela curvatura peniana progressiva e pelo surgimento de placas ou nódulos abaixo do tecido do pênis - o tratamento clínico realizado com medicamentos, em alguns casos, ajuda a estabilizar a patologia. 

Uma das opções comumente prescritas para solucionar a fase aguda da doença é a combinação do Colchis® (que contém colchicina) com a vitamina E. Estudos mostram que, quando associados, eles podem retardar a formação das fibroses. 

Na categoria de medicamentos injetáveis, temos a colagenase em sua versão injetável, uma terapia que ainda não está disponível no Brasil e que não é compatível com todos os pacientes que apresentam a Doença de Peyronie. 

A injeção de colagenase é administrada diretamente sobre a placa de fibrose a fim de diluir o colágeno que retraiu para que ele se dilate novamente, dando cabo à fibrose. A injeção é combinada a uma fisioterapia específica para facilitar a quebra das fibras dessa proteína.

Uma curiosidade: no Debate do Sobrevivente, promovido pela Associação Americana de Urologia em 2019, a melhor solução para um caso de Peyronie severo foi o procedimento cirúrgico com as múltiplas incisões de relaxamento ao invés da injeção de colagenase, na opinião de uma plateia formada por 5 mil urologistas.

Existem, ainda, outros medicamentos orais, em gel, pomadas, ou injetáveis que têm como função aumentar a circulação de sangue dentro do pênis e que podem frear a evolução da curvatura peniana em sua fase inicial.

Entretanto, antes de receitar qualquer tratamento medicamentoso, o urologista precisa  avaliar as condições gerais de saúde do paciente, individualizar a dosagem e orientar devidamente o homem quanto ao uso, além de alertar quanto aos possíveis efeitos adversos. 

Se o tratamento medicamentoso proporcionar algum ganho na estabilização e a curvatura não interferir na qualidade da vida sexual do paciente, não há razão para tratar cirurgicamente a fibrose. Entretanto, quando a deformidade persiste e causa impactos negativos durante as relações sexuais, pode ser um indicativo de cirurgia.

Aumento peniano na hora do implante de próteses penianas

A primeira aula ministrada pelo Dr. Paulo Egydio nessa edição do Congresso foi organizada pela Seção Europeia de Urologia Andrológica (European Section of Andrological Urology), um módulo da EAU especializado apenas em andrologia (saúde masculina).

Para essa apresentação em formato de vídeo-aula, o Dr. Paulo apresentou um vídeo que trouxe as estratégias intraoperatórias para tratar e aumentar as dimensões do pênis - em tamanho e calibre - para que o membro acomode uma prótese com a melhor relação tamanho e calibre. 

Ao se implantar uma prótese que leve em conta essa relação em um pênis que passou pela cirurgia de reconstrução, obtemos uma melhor rigidez axial e um melhor resultado funcional para aquele membro. 

Aqui estão alguns dos conselhos com boas práticas para a colocação de próteses baseadas na experiência do Dr. Paulo que ele separou para dividir com os seus pares durante o Congresso:

Manobras adjuvantes

Para os casos severos de deformidades, primeiro nós reconstruímos o tamanho e calibre do pênis com o auxílio de múltiplas incisões (as chamadas manobras adjuvantes) até o limite dos nervos e depois inserimos a prótese. Quando se coloca o implante, é o momento de checar a rigidez axial e, se for necessário, realizar novas incisões de relaxamento.

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Imagem 1. Demonstração das múltiplas incisões de relaxamento para expansão de tamanho e calibre

Nas condições que não são tão graves, o cirurgião pode escolher inserir a prótese primeiro e depois realizar as incisões. 

O melhor momento para recuperar o tamanho do pênis é antes da colocação da prótese. Nessa hora, ocorre uma expansão tecidual que previne a retração. 

Próteses infláveis

Especialmente no caso das próteses infláveis, o cilindro deve ficar semi-inflado por ao menos um mês. A quantidade de fluido no no cilindro deve ser suficiente para o pênis ficar reto e o paciente precisa realizar alguns movimentos fisioterapêuticos para que o calibre e tamanho do pênis sejam preservados nos primeiros dias após a cirurgia.

Há casos em que o paciente possui uma prótese inflável, implantada no lugar correto, mas não há rigidez axial para a penetração durante o ato sexual. Isso pode ser causado por uma restrição em alguma parte do cilindro - uma espécie de estrangulamento -, principalmente quando ocorre na base. Sendo assim, o cilindro não irá inflar corretamente, mas, ao solucionar o estrangulamento, o problema é resolvido, sem necessidade de fazer a troca do dispositivo.

Devido a esse tipo de situação, é muito importante que, no intra-operatório, o cirurgião confira se há rigidez axial suficiente para o pênis em questão. 

Qual é a melhor via de acesso para o implante peniano?

Em sua terceira colaboração no 37º Congresso Anual da Associação Europeia de Urologia, o Dr. Paulo Egydio ministrou mais uma aula. Dessa vez, o público foi composto pela Seção de Cirurgiões Reconstrutivos Genitourinários da Associação Europeia de Urologia (EAU Section of Genitourinary Reconstructive Surgeons). 

O doutor foi o especialista escolhido para apresentar o tema "Qual acesso para qual paciente?" (Which approach for which patient?), que diz respeito à melhor conduta para cada caso de abordagem cirúrgica na via de acesso para o implante de cada paciente. 

Existem quatro tipos de vias de acesso possíveis para realizar implantes penianos. São elas: 

Subcoronal

O cirurgião abaixa a pele do pênis, realiza os procedimentos internos e então a pele é usada para fechar a incisão. É a mesma via de acesso utilizada na postectomia (conhecida também como cirurgia da fimose).

Penoscrotal

É realizada uma pequena incisão na parte inferior do pênis e parte superior da bolsa escrotal, bem ao centro.

Infrapúbica

A via de acesso infrapúbica é aquela localizada na área em frente ao púbis, logo acima da base do pênis.

Linha média

A incisão é feita no sentido vertical por toda a haste peniana, a partir da glande, de forma que os tecidos fiquem posicionados na lateral da haste. Trata-se de uma incisão consideravelmente extensa.

Pré-operatório

A decisão da melhor via de acesso é individualizada e começa ainda durante o pré-operatório do paciente. 

O primeiro passo é conhecer a história clínica do homem - a chamada anamnese. 

A partir do histórico de diferentes etapas da vida do paciente, o cirurgião obtém um panorama sobre a saúde do paciente que vai ajudar a embasar o diagnóstico e as principais decisões para o caso, como, por exemplo, a via de acesso.

Passada a anamnese, iniciam-se os exames complementares para a cirurgia de prótese peniana

Investigar como está a flacidez e a ereção do pênis é fundamental para a definição da via de acesso. Para isso, o urologista realiza exames como a inspeção e palpação, o teste de rigidez e a ereção fármaco-induzida. 

Por fim, a realização de um ultrassom com Doppler, que permite visualizar a parte vascular (artérias e veias) e averiguar a circulação sanguínea dentro do pênis, complementa a análise que vai determinar a melhor via de acesso para o paciente. 

Por exemplo, em pacientes que apresentam fibrose na parte distal do pênis (na ponta), a incisão subcoronal é a mais adequada, uma vez que, com ela, o cirurgião é capaz de ter acesso direto ao melhor posicionamento dos cilindros na extremidade e uma dilatação sob visão. Isso ajuda a evitar a extrusão da prótese peniana. 

Depois de anos de tratamento de homens com Doença de Peyronie, o Dr. Paulo Egydio recolheu suas impressões e chegou a suas conclusões sobre a melhor via de acesso para cada caso, que foram compartilhadas com os colegas presentes na aula.

Quando usar a vida de acesso subcoronal?

  • Para os casos de deformidade peniana que apresentam curvatura, afinamento e perda de tamanho, quando a fibrose está localizada na região distal ou proximal;
  • Para casos de encurtamento peniano;
  • Para casos de circuncisão;
  • Para casos em que é necessário melhorar a relação tamanho X calibre;
  • Para casos de reoperações, quando há mau posicionamento da ponta do cilindro ou se há risco de extrusão iminente;
  • Glanspexia e hipermobilidade da glande;
  • Para casos em que há uma camada de gordura suprapúbica;
  • Para casos de implante de prótese peniana associado a sling ou esfíncter.

Quando usar a via de acesso penoscrotal?

  • Para os casos de deformidade peniana que apresentam curvatura, afinamento e perda de tamanho, quando a fibrose está localizada na região proximal;
  • Para casos em que há uma camada de gordura suprapúbica;
  • Para casos de implante de prótese peniana associado a sling ou esfíncter;
  • Para casos de fáscia de Dartos anormal, que apresenta condição fibrótica após múltiplas cirurgias;
  • Para casos de cirurgia de tecido escrotal.

Quando usar a via de acesso infrapúbica?

  • Para casos de fáscia de Dartos anormal, que apresenta condição fibrótica após múltiplas cirurgias.

Conclusão

Apesar de haver quatro tipos de vias de acesso possíveis para as cirurgias de implante, apenas três delas são comumente utilizadas no intra-operatório, pois oferecem melhores resultados quanto à exposição das estruturas penianas, recuperação e aparência. 

A incisão subcoronal mostrou ser a mais resiliente entre as vias de acesso. Ela serve para oito dos 11 casos apresentados pelo Dr. Paulo no Congresso. 

Associada ao desenluvamento peniano usando a técnica No-Touch, descrita pelo americano Dr. J. Francois Eid, conseguimos expor os tecidos e facilitar o tratamento em toda a haste peniana. Também conseguimos fazer com que o implante encoste o mínimo possível na pele do paciente, prevenindo contra infecções.

As incisões penoscrotal e infrapúbica também são de extrema importância para a prática da medicina e devem ser consideradas quando o cirurgião fechar o diagnóstico, com o auxílio dos exames pré-operatórios. 

O essencial para o sucesso de uma cirurgia de implante peniano em termos da escolha da via de acesso é que a decisão seja individualizada, de acordo com as particularidades anatômicas demonstradas por cada paciente. 

E o que mais?

Além de uma intensa agenda de sessões protagonizadas pelo Dr. Paulo, os demais dias do evento foram de muito estudo e aprendizado com grandes nomes da urologia mundial. Ele também reencontrou bons e velhos colegas de profissão do Brasil e do exterior, e se atualizou sobre as novidades após anos de afastamento devido à pandemia de Covid-19.

No vídeo a seguir, confira um resumo de tudo o que aconteceu durante essa viagem:

EAU22

No próximo ano, o 38º Congresso da Associação Europeia de Urologia já tem data e local para acontecer. Será entre os dias 10 e 13 de março de 2023 em Milão, na Itália. Com certeza a programação será de alto nível e o Dr. Paulo Egydio vai comparecer para dividir seus conhecimentos e aprender com seus colegas.

O Dr. Paulo Egydio retorna para a clínica trazendo na bagagem experiências que vão melhorar a qualidade da assistência ao paciente que tem Doença de Peyronie e/ou que necessita de um implante peniano.

Entre em contato conosco e agende a sua consulta. Estamos mais do que nunca atualizados com as melhores práticas da medicina para tratar casos de Doença de Peyronie, curvatura do jovem e disfunção erétil. 

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LEIA MAIS

Para conhecer mais sobre o trabalho desenvolvido na clínica pelo Dr. Paulo, confira:

Dr. Paulo Egydio

MD, PhD, Dedicado no Tratamento da Doença de Peyronie, Pênis Curvo e Implante de Próteses Penianas. Doutor em Urologia pela USP, CRM 67482, RQE 19514. - Vencedor do Debate do Sobrevivente da AUA em 2019.

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